Dans le cadre des échanges récents concernant la facturation des examens PET et des actes de radiologie, nous souhaitons clarifier un point de pratique et de facturation.
À partir de janvier, il est envisagé d’éviter la réalisation d’un examen PET le même jour qu’un acte de radiologie hors forfait (CT, IRM, RX), les règles de facturation prévoyant que le forfait prime sur les chaînages.
La question est la suivante:
Si le PET et le CT sont réalisés sur deux jours distincts, existe-t-il un risque que l’assurance exige un regroupement des prestations sur une seule journée pour l’application du forfait
Je comprends votre question, mais il est difficile de vous donner une réponse avec certitude à savoir si l’assurance va contester le fait que les PET-CT soient exécutés sur deux jours alors que jusqu’à maintenant ceux-ci ont été réalisés sur une même journée.
Il impératif de garder en tête et de se rappeler que nous avons un devoir d’économicité comme prestataire de soins. Si le PET-CT doit être exécuté sur 2 jours, il faut une raison médicale qui justifierait ceci.
Je pense qu’il y a une confusion entre les prestations radiologiques ou de médecine nucléaire facturées au forfait (PET/CT, macrobiopsie sous aspiration, etc.) et les forfaits liés à une prise en charge clinique.
Voici comment je vois les choses :
Concernant le PET/CT
Que vous réalisiez un PET + CT injecté (prestation au forfait) avec double interprétation (médecin nucléariste et radiologue), ou un PET suivi d’un CT réalisé ultérieurement, la facturation se fera dans tous les cas sur la base d’un forfait.
PET/CT + autres examens le même jour
Si un PET/CT (prestation au forfait) est réalisé et qu’une radiographie, mammographie, IRM ou échographie est effectuée le même jour, ces examens complémentaires seront facturés selon le TARDOC.
Primauté du forfait sur le TARDOC (prise en charge clinique)
Dans les situations où un forfait de prise en charge prime sur le TARDOC, par exemple lorsqu’un CT abdominal est réalisé dans le cadre d’une suspicion d’appendicite aiguë et que l’examen confirme le diagnostic, le CT ne sera pas facturé sous TARDOC, mais inclus dans le forfait de prise en charge de l’appendicite.
J’espère avoir pu répondre à vos questions. Il est vrai qu’il existe encore des points à clarifier concernant l’articulation entre les prestations facturées au forfait et le TARDOC.
Petite précision concernant le point 2 : Possibilité de facturer FORFAIT + TARDOC
La séparation des prestations est autorisée uniquement si les examens relèvent de deux diagnostics indépendants, sans lien médical entre eux.
Exemple : IRM du genou pour une lésion orthopédique et, le même jour, PET/CT pour le suivi d’une tumeur.
Dans ce cas, il s’agit de deux traitements ambulatoires distincts, chacun rattaché à son propre diagnostic ; les prestations peuvent donc être facturées séparément.
Donc si je reprends votre raisonnement, si nous facturons un examen PET-CT avec un CT diagnostique avec injection d’iode, cet examen passera en forfait. Et les prestations liées au CT (chapitre GM) ne peuvent pas être facturées car reprise par le forfait PET-CT. Est-ce correct?
Les PET sont considérés comme des “trigger” pour le forfait. La priorité est au forfait (qui va primer sur l’ambulatoire TARDOC). Si le CT est réalisé le jour même, par le même prestataire de service et pour le même contexte clinique, la prestation du CT va être absorbée par le forfait PET : https://browser.tartools.ch/fr/lkaat/data/L/C00.XE.Z003