Bonjour,
Comment interprétez vous l’annexe H et sa clarification ?
Selon l’OTMA, l’assurance a besoin de recevoir le détail des médicaments qui ont un impact sur la compensation des risques.
vous trouverez ci-dessous la définition de ces médicaments spécifiques.
H+ a ensuite envoyé une clarification mais cette clarification n’est pas si claire….
S’agit-il de la transmission de tous les médicaments LS à 0 ou seulement les médicaments LS susceptibles d’entrer dans le calcul de la compensation des risques ?
Envoyer le détail de tous les médicaments ne fait pour nous aucun sens lors de facturation forfaitaire.
Les factures XML seront très longues pour pas grand chose.
Quel est votre position ?
Clarification :
Définition de la compensation des risques LAMal
La compensation des risques est un mécanisme entre assureurs maladie AOS permettant, comme son nom l’indique, de lisser le flux des bons et mauvais risques de manière équitable via un remboursement annuel.
La compensation des risques est gérée par l’Institution commune LAMal (IC LAMal). Sur la base des indicateurs « âge », « sexe » et « séjour dans un hôpital ou un établissement médico-social au cours de l’année précédente », les assurés sont répartis dans différents groupes de risques, afin de calculer les taux de redevance et de contribution cantonaux. En outre, en fonction des médicaments qui leur ont été remis au cours de l’année précédente, les assurés sont répartis à différents PCG dans le but de déterminer, pour chaque PCG, un supplément uniformisé au niveau suisse.
La demande liée à la lettre d est de faire apparaitre, sur la facture du fournisseur de prestations, les éventuels médicaments exerçant une influence sur ladite compensation des risques .
Néanmoins, il est important de comprendre quels médicaments influencent la compensation des risques .
Un PCG regroupe des médicaments utilisés pour le traitement d’une maladie spécifique et qui entraînent des frais élevés constants. L’introduction des PCG a pour objectif de tenir compte du risque de morbidité pour les maladies chroniques dans le secteur ambulatoire.
Ce ne sont donc que les médicaments entraînant des frais élevés constants qui sont pris en charge.
Ce sont donc des médicaments chers pris régulièrement par le patient.
Ce sont donc des médicaments achetés en pharmacie par l’assuré pour une pathologie chronique.
Hormis le médicament donné lors d’IVT (plusieurs fois par année) nous ne voyons pas trop d’autre médicament cher que nous pourrions donner au patient facturé en forfait.